Jundiaí / SP - quarta-feira, 18 de julho de 2018

Automonitorização

Automonitorização

Recomendações Básicas Sobre a Prática
da Automonitorização

DR. AUGUSTO PIMAZONI NETTO | CREMESP 11.970

Coordenador do Grupo de Educação e Controle do Diabetes do Hospital do Rim e Hipertensão da Universidade Federal de São Paulo – UNIFESP. Médico do Centro de Diabetes do Hospital Alemão Oswaldo Cruz.

 

 No documento “Standards of Medical Care in Diabetes – 2013”, a American Diabetes Association atualiza suas recomendações a respeito de várias condutas na atenção ao paciente diabético. Nesta edição de 2013, o principal foco de recomendações refere-se à boa prática da automonitorização ressaltando, primeiramente, que a frequência de realização de testes deve ser definida exclusivamente com base nas condições clínicas individuais de cada paciente [1]. As Diretrizes da Sociedade Brasileira de Diabetes em suas edições mais antigas e na atualizada de 2012-2013 já faziam a mesma recomendação [2].

 É importante destacar, entretanto, que a monitorização intensiva é indicada em situações muito frequentes na prática clínica, seja no consultório ou em ambulatórios especializados. É sabido que o controle glicêmico do paciente diabético em diversas populações é subótimo, o que coloca a maioria dos pacientes em condição de ajuste de dose ou mudança de medicação. Adicionalmente, o aumento na prevalência e na taxa de diagnóstico do DM2 têm levado muitos pacientes que desconheciam serem diabéticos a iniciarem o seu tratamento. Em todas essas condições está indicada a automonitorização intensiva e, somente através dela, é possível avaliar de forma adequada a resposta individual à terapia e ajuizar se as metas glicêmicas recomendadas estão sendo efetivamente atingidas. A utilização esporádica e não estruturada de testes de glicemia capilar não fornece os elementos necessários para a avaliação completa do estado glicêmico.

 Assim, o principal objetivo da automonitorização é o de fornecer as informações necessárias para que o médico possa avaliar se o paciente está apresentando resultados de glicemia compatíveis com o bom controle glicêmico ou se a conduta terapêutica precisa ser reavaliada. Tanto os testes de glicemia como os de A1C são importantes para a avaliação do controle glicêmico do paciente Enquanto que os testes de hemoglobina glicada (A1C) refletem a glicemia média no período de 3 a 4 meses anteriores, os testes de glicemia refletem os valores atuais dos níveis de glicose sanguínea. O quadro 3 mostra as metas laboratoriais que devem ser atingidas para a caracterização do bom controle glicêmico [1-2].

Os quadros 1 e 2 resumem as principais recomendações aplicáveis:
 
Nas condições clínicas corriqueiras apresentadas, mas que exigem um nível mais intensivo de automonitorização, é recomendada a realização de 6-7 testes por dia, por 3 dias em uma semana, proporcionando dados suficientes para a avaliação de um perfil glicêmico do paciente, com informações relevantes sobre o controle glicêmico em jejum, pós-prandial e quando indicado, durante a noite/madrugada. Estas medidas permitem ainda o cálculo de dois novos parâmetros para a avaliação do controle glicêmico: glicemia média semanal (GMS) e variabilidade glicêmica (SD – desvio padrão). Com a realização de 18 a 21 testes na fase de controle intensivo, a GMS deve estar abaixo de 150 mg/dLe a variabilidade glicêmica não deve ultrapassar 50 mg/dL. Essas metas terapêuticas não são válidas para baixas frequências de testes. O cálculo da GMS e da variabilidade glicêmica pode ser feito manual ou automaticamente, utilizando-se métodos informatizados de análise dos resultados de glicemia.
 
Estes novos parâmetros estão embasados por estudos clínicos recentes, que sugerem a utilização das médias glicêmicas em substituição aos valores de A1C [2]. A glicemia média mostrou ser melhor preditor de complicações macrovasculares no DM1 em comparação com a A1C, sendo provavelmente a melhor maneira de se avaliar o risco cardiovascular [2]. Estudos mais recentes confirmam ainda a importância da variabilidade glicêmica como um fator isolado de risco, uma vez que oscilações muito amplas da glicemia ao redor de um valor médio ativam o estresse oxidativo e promovem dano tissular. Aliás, a importância da variabilidade glicêmica pode ser inclusive maior que a dos níveis elevados de A1C na determinação do risco de complicações cardiovasculares no paciente diabético tipo 2 [2].

 Um estudo conduzido pelo Grupo de Educação e Controle do Diabetes do Hospital do Rim e Hipertensão da Universidade Federal de São Paulo – UNIFESP foi publicado em outubro de 2011 na prestigiada revista americana “Diabetes Technology & Therapeutics”.

Com intervenções semanais intensivas de caráter educacional, de automonitorização e de tratamento farmacológico, foi possível atingir uma redução de 76 mg/dL na glicemia média semanal já na sexta semana, em cerca de 70% dos pacientes [3].

Resumo e Conclusões:

• A automonitorização é um recurso de fundamental importância para a correta avaliação do controle glicêmico e da necessidade de eventuais alterações na conduta terapêutica.

• A frequência de testes deve sempre ser definida em função das condições clínicas do paciente. Na fase aguda da avaliação, a frequência pode chegar a 6 a 8 testes por dia, em diferentes dias e horários.
 
• A glicemia média semanal (ou glicemia média do período considerado) é um novo parâmetro de avaliação no controle glicêmico. Por refletir a média glicêmica de um determinado período, esta nova abordagem apresenta vantagens indiscutíveis sobre os resultados de glicemias isoladas e pontuais.

• A variabilidade glicêmica, expressa em termos de desvio padrão, é outro novo parâmetro que reflete a extensão da variação dos valores glicêmicos em relação a uma glicemia média. Uma alta variabilidade glicêmica está relacionada a um maior risco de complicações do diabetes.

• A análise do perfil glicêmico é a avaliação da representação gráfica dos resultados glicêmicos do período. Os métodos informatizados de análise de valores glicêmicos podem exibir esses resultados no modo de tendência glicêmica (análise do traçado glicêmico no decorrer de dias ou semanas) ou no modo de dia padrão (análise do traçado glicêmico no decorrer das horas do dia). O quadro 4 apresenta um gráfico de tendência glicêmica de um paciente que evoluiu para o controle glicêmico ideal em apenas 4 semanas. O quadro 5 apresenta um gráfico de dia padrão, mostrando os resultados das glicemias realizadas de acordo com as horas do dia.
 
Referências Bilbiográficas

1. American Diabetes Association. Standards of Medical Care in Diabetes – 2013. Diabetes Care 2013;36[Suppl 1]:S11-S66. 2. Sociedade Brasileira de Diabetes. Diretrizes da Sociedade Brasileira de Diabetes 2012-2013. AC Farmacêutica, 2013. 3. Pimazoni-Netto A, Rodbard D and Zanella MT. Rapid Improvement of Glycemic Control in Type 2 Diabetes Using Weekly Intensive Multifactorial Interventions: Structured Glucose Monitoring, Patient Education, and Adjustment of Therapy – A Randomized Controlled Trial. Diabetes Technology & Therapeutics 2012;13(10):997-1004.